司法确认申请书
申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人 因 纠纷，于 年 月日经（调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：
（写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件）
现请求×××人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
×××人民法院
附：……（人民调解协议书及有关证明材料)
申请人×××（签章）
申请人×××（签章）
年 月 日
×××人民法院
申请人：李近，性别：女，汉族，1990年8月12日出生，住四川省资阳市安岳县团结乡高观村10组
申请人：浙江力帆气动工具有限公司，住所：温岭市城北街道南山闸村工业区，法定代表人：潘伟强
申请人李近、浙江力帆气动工具有限公司因工伤事故损害赔偿纠纷，于2011年9月6日经温岭市城北街道劳动争议调解委员会主持调解，达成了如下协议：
一、双方劳动关系解除；
二、浙江力帆气动工具有限公司一次性支付给李近工伤保险待遇计医药费450元，一次性伤残补助金17430元（2490元／月×7月），伤残就业补助金4980元（2490元／月×2月），工伤医疗补助金4980元（2490元／月×2月），停工留薪期工资2500元（2500元／月×1月），劳动能力鉴定费300元，正常上班工资3600元，共计34240元。
现请求温岭市人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其它法律责任。
此致
温岭市人民法院
附：城北劳调（2011）086号调解书
申请人： （签章）
申请人： （签章）
年 月 日
古浪县人民法院：
我站与满兴辉因财产损害纠纷，经古浪县定宁镇人民调解委员会调解，与当事人满兴辉达成书面调解协议，请人民法院确认该调解协议，进行司法确认。
调解协议附后。
申请人（签字或盖章）：古浪县自来水供应站
20xx年4月29日
