工伤死亡赔偿协议书

工伤死亡赔偿协议书

甲方：用人单位

乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

鉴于：

死者姓名（性别，出生年月日，公民身份证号，）系甲方员工，于20xx年xx月xx日因xx疾病送医，并于20xx年xx月xx日医治无效死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲方现以工亡标准，并依据《工伤保险条例》等法律法规所规定的费用与乙方达成赔偿协议如下：

1、乙方已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，十分清楚十分明白本协议所约定的权利义务，并在自愿的基础上签订本协议。

2、乙方承诺：乙方为所有有权赔偿权利主体，若出现其它有权赔偿权利主体，则一次性工亡赔偿金乙方承诺与该权利主体之间进行再分配。

3、协议双方确认，死者治疗费用业已由甲方予以支付。现双方协议甲方向乙方另行赔偿元，该费用包括但不限于丧葬补助金元，供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金等。

4、除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

5、具体赔偿方式为：本协议生效后，由甲方于内向乙方指定银行帐号支付全部赔偿费用。

6、乙方指定帐号，开户人：xx，开户行：xx，开户帐号：xxxx。

7、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事赔偿要求。

7、乙方不得在任何场合任何时间任何地点以任何方式诋毁、侮辱、损害甲方的企业形象；亦不得以任何形式向有关政府部门或司法机关申诉、投诉、仲裁或诉讼。

8、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币元作为违约金。

9、协议任何一方违约，则应向协议相对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、律师费等。

10、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决，否则则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

11、本协议一式份，甲方执份，乙方执份。本协议双方签字盖章后生效，未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；

12、乙方须提供乙方身份证、结婚证、户口本等可以证明死者继承人的身份的证件作为本协议附件。

甲方：

法定代表人或授权代表签字：

签订日期：年月日

乙方：

签订日期：年月日

工伤死亡赔偿协议书

甲方：

乙方：(系死者之妻)，身份证号码：

(系死者之子)，身份证号码：

(系死者之父)，身份证号码：

(系死者之母)，身份证号码：

乙方xx之夫xx系甲方雇佣人员，xx年xx月xx日在工地工作中，因操作不慎自坠落，经xx医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。xx，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限：

甲方于xx年xx月xx日支付乙方全部万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方xx个人账户，开户行为xx银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。3、违约责任：

（1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于xx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者xx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。