劳动能力鉴定申请书
具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因2008年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡；左侧枕部头皮血肿；左眼（1）（2）（3）球钝锉伤；C3－C6椎间盘移位。2009年5月在重庆医科大学附属一院（4）诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。2009年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为对（1）数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；（2）颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！呈送巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工：吴吉仁（电话：5788784）家属：袁长秀
清江中心卫生院法人：李家果（电话：13330617185）
二○○九年七月二十九日
篇二：
工伤职工姓名:工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁；籍贯:云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222197512304911；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号申请人名称：申请人名称：XXX申请人联系电话：申请人联系电话：用人单位名称及地址：用人单位名称及地址：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否工伤认定时间：工伤认定时间：2009年9月21日收到初次鉴定结论时间及等级：收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26日，伤残玖级
申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认「2009」552号工伤认定通知书。2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办「2010」86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办「2010」86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致云南省劳动能力鉴定委员会
申请人：
二一年八月三日
篇三：
深圳市劳动能力鉴定委员会：伤（患）者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年月日
第一联社保
性别：
年龄：
受伤时间：
工伤认定书编号：
申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□印件一份；□2、工伤认定书原件及复
部门
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4、存根
与工伤有关所有原始病历资料；□件份及复印件二份；□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍
信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名：单位盖章：注意事项：注意事项：⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦4楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵逾期未领取的视为送达；⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：联系电话：联系电话：邮政编码：邮政编码：
□自行领取
□深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会：伤（患）者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年月日
第二联申请
性别：：
年龄：受伤时间：工伤认定书编号：
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□印件一份；□
2、工伤认定书原件及复印件
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4、与工伤有关所有原始病历资料；□件份及复印件二份；□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名：单位盖章：注意
篇四：
伤（患）者：性别：年龄：
身份证号码：受伤时间：
受伤部位：工伤认定书编号：
个人社保号：所在单位：
现申请做：鉴定。
申请人签名：
（或单位盖章）
年月日
篇五：
xxx劳动能力鉴定委员会：
伤（患）者：性别：年龄：
身份证号码：受伤时间：
受伤部位：工伤认定书编号：
个人社保号：所在单位：
现申请做：鉴定。
申请人签名：（或单位盖章）
年月日
